As Intervenções na Psicologia para a Preparação e Acompanhamento de Pacientes Submetidos à Mastectomia

As Intervenções na Psicologia para a Preparação e Acompanhamento de Pacientes Submetidos à Mastectomia
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Resumo: Neste artigo, apresentaremos os métodos e intervenções disponíveis na literatura da psicologia para o acompanhamento de pacientes mastectomizadas, exploraremos os transtornos psicológicos desencadeados por esse procedimento e evidenciaremos o papel da psicologia frente à paciente em tratamento. Os materiais e métodos trataram-se de uma revisão integrativa da literatura relacionada ao processo de preparação e acompanhamento de pacientes submetidas à mastectomia. Foram utilizados livros, reportagens e nove artigos que estruturam este artigo, através de eixos importantes que exploraram a figura feminina, bem como a relação desta com o câncer de mama e a correspondência com o processo de mastectomia. Identificaram-se como resultados os métodos disponíveis para a realização do trabalho de intervenção da psicologia em pacientes com câncer mamário e em processo de mastectomia, apresentaram-se os trabalhos dos grupos de apoio às mulheres mastectomizadas, a psicoterapia com a utilização de recursos como a arteterapia, musicoterapia e outras; o psicólogo com atuação na educação e prevenção ao câncer de mama e agindo como facilitador e elo de comunicação entre as áreas interdisciplinares e os pacientes/ familiares. A conclusão desta pesquisa demonstrou o papel da psicologia, a partir da qual tornou-se possível sugerir práticas de intervenções para um trabalho saudável com pacientes submetidas à mastectomia.

Palavras-chave: Câncer de Mama, Mastectomia, Intervenções da Psicologia, Psicologia Hospitalar.

1. Introdução

Segundo Barros e Gebrim (2001), os cânceres de mama têm origem genética. Acredita-se que de 90% a 95% deles sejam esporádicos (não-familiares), decorrendo de mutações somáticas que se verificam durante toda a vida, e que 5% sejam hereditários. Desse modo, percebe-se que o câncer mamário apresenta fatores genéticos e hereditários para o seu desenvolvimento. Entretanto, além da descrição da origem da patologia, faz-se imprescindível a exploração cuidadosa desse cenário de doença e impacto individual/social.

O Brasil é o país que apresenta mais casos de câncer de mama, cerca de 33.000 por ano (CAMARGO; MARX, 2000). Observa-se que a doença apresenta grande contribuição às estatísticas de mortes, sendo apontada como um fator a ser amplamente explorado e difundido pelos profissionais atuantes na área da saúde, ressaltando, inclusive, suas implicações na saúde da mulher.

Segundo informações da Associação Brasileira de Mastologia (2016), a mulher tem pelo menos 100 vezes mais chances de desenvolver um câncer de mama. Essa chance aumenta quando na família da mulher algum parente próximo já teve câncer de mama, o que sugere alerta e preocupação nas mulheres que apresentam o perfil citado. Evidenciam-se, na paciente, impactos psicológicos relacionados à mastectomia, seja no processo inicial que se dá após o recebimento do diagnóstico, ou durante desenvolvimento dos procedimentos terapêuticos ou, ainda, após a retirada da mama e seu ajustamento com a nova condição física.

Como questão central, o artigo visou identificar como a psicologia poderá estar presente nas etapas da preparação e acompanhamento do paciente que se submete à mastectomia, e como ela poderá colaborar positivamente com o apontamento de condições facilitadoras para apoiar o paciente, seus familiares e os profissionais da área da saúde em todo o cenário do câncer mamário.

O artigo possui como objetivo principal apresentar o papel da psicologia no cuidado de pacientes submetidos ao processo de mastectomia oncológica e como aspectos relevantes para nortearem a pesquisa. Os principais transtornos psicológicos relacionados à cirurgia de mastectomia serão identificados, visando descrever as possíveis intervenções psicológicas para o cuidado da mulher mastectomizada.

O presente artigo, cuja pesquisa foi norteada pelo questionamento acerca de quais as intervenções disponíveis na psicologia para a sensibilização e o acompanhamento de pacientes submetidos à mastectomia, buscou fazer levantamento bibliográfico em obras literárias que abordem sobre a área da oncologia e sua relação com a psicologia, e que estejam disponíveis para obtenção do maior número de informações acerca da problemática.

2. Metodologia

Como método de investigação, foi utilizado o método de pesquisa qualitativa, pois o mesmo leva em consideração aspectos subjetivos e descrições acerca do objeto de estudo. Conforme Gunther (2006), ao invés de utilizar instrumentos e procedimentos padronizados, a pesquisa qualitativa considera cada problema objeto de uma pesquisa específica para a qual são necessários instrumentos e procedimentos específicos.

De acordo com Fonseca (GERHARAT; SILVEIRA, 2002), qualquer trabalho científico se inicia com uma pesquisa bibliográfica, que permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto. Nesse artigo, a pesquisa bibliográfica foi adotada como procedimento e teve como objetivo possibilitar uma maior visibilidade das referências teóricas para o desenvolvimento do projeto.

O artigo tratou-se de uma revisão integrativa da literatura relacionada ao processo de preparação e acompanhamento de pacientes submetidos à mastectomia, realizada pelas seguintes etapas: escolha e definição da questão norteadora; investigação de produção científica que se relacione com a questão norteadora; coleta de dados; análise de dados; explicação dos dados e apresentação da revisão.

Os critérios de inclusão foram as pesquisas que abordassem os impactos psicológicos no paciente e a relação com o câncer de mama e, consequentemente, a mastectomia, publicadas em português e espanhol, em formato de artigos, dissertações e/ou teses. Buscaram-se artigos em bases de dados de relevância tais como: Scielo, PePSIC, LILACS e livros com literatura explicativa, sempre fazendo referência aos assuntos explorados nesse artigo.

Como critérios de exclusão, optou-se por retirar trabalhos científicos que não apresentassem resumos em sua totalidade na base de dados, texto sem elementos relevantes ao propósito do estudo, idiomas diferentes de português e espanhol. No que se refere à análise dos dados, de acordo com Sousa e Marcela (2010), similar à análise dos dados das pesquisas convencionais, essa fase demanda uma abordagem organizada para ponderar o rigor e as características de cada estudo. Desse modo, acredita-se que a partir dos dados levantados, triados e analisados em suas fontes, foi possível obter constatações confiáveis, de forma que se eliminassem dúvidas ou colocações equivocadas acerca do tema abordado.

3. O Câncer de Mama e sua Relação com a Mulher

As mamas além de desempenharem um importante papel fisiológico em todas as fases do desenvolvimento feminino que vão desde a puberdade à idade adulta, também representam em nossa cultura um símbolo de identificação da mulher e sua feminilidade (Duarte, 2003).

Historicamente, a mulher tem sua essência relacionada à sua feminilidade e tem como símbolos principais em seu corpo, as suas mamas. Na puberdade feminina, as mamas ocupam um espaço significativo, pois, a partir do aparecimento dos seios, desencadeiam-se algumas emoções, vivências e sentimentos típicos da fase. É comum que exista uma expectativa para o surgimento do seio. Sua representatividade está relacionada ao fato de estarem se tornando “mocinhas” e envolve elementos como serem aceitas nos grupos das colegas com maior desenvolvimento corporal, a curiosidade sobre a sexualidade feminina, além da experiência com o tão comum ditado popular “o primeiro sutiã ninguém esquece”.

Nota-se, aqui, que estamos relatando uma constituição da essência feminina e todas as experiências que estão atreladas ao seu desenvolvimento biológico e emocional. Na maturidade, percebemos que a mulher contemporânea possui uma forte tendência a desempenhar diversos papéis, podendo ser filha, namorada, esposa, avó, profissional, mãe. A sociedade globalizada exige uma mulher saudável, que consegue dar respostas imediatas às necessidades emergentes. Além do mais, a estética tornou-se uma grande exigência do meio social, o que sugere uma cobrança acentuada da mulher no que diz respeito seu corpo. As conjecturas de uma possível rejeição, nos ambientes em que se relaciona, podem refletir negativamente no recebimento de um diagnóstico de câncer de mama e em seu tratamento.

É preciso pontuar, ainda, que a perda de uma mama sugere um enlutamento por algo que lhe foi e é teoricamente importante para sua existência e, como toda perda, envolve tristezas, rupturas, frustrações, ansiedades, dentre outros sentimentos compreendidos nesse contexto.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (2011), câncer é o nome geral dado a um conjunto de mais de 100 doenças, as quais têm em comum o crescimento desordenado de células, que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos. O câncer de mama, segundo tipo mais frequente no mundo, é o mais comum entre as mulheres. Se diagnosticado e tratado precocemente, o prognóstico é relativamente bom.

A mastectomia se apresenta como um método de intervenção utilizado em casos de mulheres com câncer de mama. Segundo Nogueira et al. (2014), a mastectomia é um procedimento cirúrgico que acarreta consequências funcionais, principalmente devido à retirada do músculo peitoral maior e os linfonodos axilares como linfedema, aderência teciduais da parede torácica, fraqueza no membro superior envolvido, alterações posturais, dentre outras.

O diagnóstico recente de doença neoplástica ou a perspectiva de tê-la diagnosticada em breve é suficiente para trazer insegurança e sofrimento para pacientes e familiares (GIGLIO; KALIKS, 2007). Além disso, o risco da morte ou a possibilidade de mutilação de sua mama afetada em alguns casos podem sugerir cargas emocionais negativas e preocupações para todos os indivíduos inseridos nesse contexto. O nível de ansiedade e, muitas vezes, ausência de conteúdos informativos acerca do assunto podem prejudicar o nível de entendimento do paciente e bloquear a capacidade de acreditar positivamente na eficácia de seu tratamento.

A participação da família, o apoio dos entes mais próximos, a troca de vivências entre pessoas que enfrentaram a mesma situação e o acompanhamento psicológico tendem a ser agentes de grande contribuição para a recepção e acomodação dessa fase delicada na vida da mulher. Percebe-se que há uma complexidade envolvida em cada etapa do processo terapêutico e que afeta cenários importantes da vida do paciente, podendo desencadear fatores como estresse pela necessidade em manter uma disposição constante para o tratamento que muitas vezes se apresenta invasivo; as mudanças na rotina familiar, uma vez que os seus componentes necessitam se engajar como apoiadores; o estado emocional abalado da paciente, que pode atrapalhar a evolução do processo.

A paciente tende a mostrar intensa preocupação com as consequências relacionadas à mutilação da mama, como a rejeição do parceiro devido à perda de um símbolo tão intrínseco à sua feminilidade, a insegurança quanto à eficácia do procedimento e, em muitos casos, a dificuldade de compreensão dos métodos realizados, dentre outras.

Segundo Majewskyki e Davoglio (2010), a mama, simbolicamente, se associa à identidade feminina e sua ausência representaria uma limitação estética e psíquica significativa. Nota-se o grau de relevância que esse assunto tem para a mulher mastectomizada, pois aspectos estéticos, emocionais, sociais podem desencadear interferências no seu ajustamento ao meio.

A aceitação de seu corpo e a adaptação ao mesmo exigem um grande esforço e desgaste emocional, pois surgem preocupações com o que usar, para onde ir; dúvidas com a sua apresentação pessoal frente à sociedade e família; seu interesse sexual pode diminuir por estar relacionado ao seu medo de não ser atraente aos olhos do parceiro; sua vida profissional pode ficar comprometida devido a suas ausências para tratamento; dentre outros fatores.

É importante ressaltar que a forma de adaptação da paciente com essa nova fase está intimamente ligada a aspectos subjetivos, sua história de vida, percepção de mundo, faixa etária, variáveis encontradas nas etapas de diagnósticos e tratamento, profissão, religião, entre outros. A singularidade de cada sujeito, suas crenças e forma de funcionar no mundo são elementos que poderão contribuir ou embotar essa etapa comumente delicada para as pacientes. O apoio familiar, social e profissional tende a promover uma assistência adequada para a paciente.

4. Os Transtornos Relacionados ao Processo de Mastectomia

O processo de mastectomia se trata de um método invasivo, de agressão ao corpo feminino e que resulta na mutilação da mama, denotando comprometimento e limitações na vida da paciente mastectomizada. Segundo Oliveira, Lemos e Tathaferreo (2007), o câncer implica num elevado grau de comprometimento da autoimagem corporal, podendo acarretar dados ao conceito que se tem de si próprio. Observa-se que, nesse aspecto, podemos compreender que a autoestima da paciente é afetada, uma vez que já não possui aceitação de seu estado corporal.

Outro fator de relevância a ser pontuado se refere ao fato de que algumas pacientes podem sofrer com o enlutamento associado à perda do seio, membro do corpo que se mantinha com significativa representação, entretanto, após a amputação, seu corpo se apresenta com o desconforto de lidar com a falta de um elemento importante na configuração feminina.

De acordo com Ferreira e Mamede (2003), ao configurarem o seu corpo como estando mutilado, fazem-no identificando sentimentos de tristeza, estranheza e preocupação com a evolução do seu pós-operatório. Os sentimentos vivenciados pela experiência da amputação mamária evidenciam pesar, frustração, mágoa, negação entre outros, os quais são expressos por meio da fala, da corporeidade, de atitudes.

O indivíduo, ao enfrentar uma vivência de cargas emocionais com elevada magnitude, poderá se sentir inseguro para retomar tarefas laborais e domésticas, apresentar dificuldade para interagir com vínculos sociais que foram afastados devido ao tratamento e manter-se isolado, devido à sua sensação de inadequação.

Segundo Almeida (2006), estudos relacionados às consequências desse tipo de tratamento demonstram que a presença da depressão após a cirurgia da mama é uma resposta emocional comum. Cabe pontuar, como alguns sinais da depressão, o humor deprimido, isolamento em alguns casos, sentimentos de inutilidade, capacidade diminuída de pensar, agitação, medo, dentre outros sintomas.

Para uma melhor reflexão, vale ressaltar o enredo da mulher com a mutilação mamária, a qual vive a instabilidade em sua relação conjugal/afetiva, inclusive pela ausência de vida sexual ativa ou desconforto em relação à mesma. Como mãe que precisa se ausentar para se dedicar à sua recuperação, exercendo, nesse papel, o de pessoa que merece cuidados. Tratando-se da mulher que não é mãe, percebe- se o conflito da impossibilidade de amamentação de seu futuro filho, além de outras situações.

É importante discutir não somente os aspectos da sintomatologia desencadeada pela mastectomia, mas, também, sugerir a compreensão da paciente enquanto indivíduo, trazendo para o contexto a sua singularidade como pessoa que enfrenta uma situação de luto, inadequação, mudança e exigência de adaptação.

5. O Papel da Psicologia e as Possíveis Intervenções no Processo de Mastectomia

Para realizarmos o trabalho de intervenção junto a pacientes em processo de mastectomia, é importante ressaltar o contexto em que as mesmas estão inseridas. A reposição da mama no Brasil ainda é complexa, pois, a Lei 12.802/2013 prevê a cirurgia de reparação no momento da retirada do tumor através do Sistema Único de Saúde, entretanto, em 2014, a lei só foi cumprida em menos de 4% dos casos (JORNAL HOJE, 2014). Além disso, existe carência de profissional especializado na cirurgia, conforme dados da Sociedade Brasileira de Mastologia (2014), os quais revelam que “faltam profissionais treinados”.

Existem outros desafios que as pacientes com câncer enfrentam para serem atendidas pelo SUS, tais como a demora em obter atendimento, remédios com valores altos, grandes deslocamentos para se submeterem ao tratamento, qualidade precária no serviço de atendimento aos pacientes e outros. Esses fatores são considerados de relevância, pois permitem uma maior compreensão das dificuldades que os pacientes podem enfrentar ao longo de seu tratamento e do quanto esses elementos associados aos aspectos individuais e à história de vida de cada indivíduo poderão influenciar negativamente em seu processo de cura.

Um dos papéis da psicologia é prestar apoio e colaboração à equipe interdisciplinar que presta serviços de atendimento ao paciente, como as áreas da medicina, enfermagem, fisioterapia, nutrição e outras. Nesse ponto é evidenciando que o psicólogo precisa caminhar junto das áreas de atendimento ao paciente, conhecendo o trabalho de cada profissional e, dessa forma, facilitando a compreensão de todo o procedimento e consequências pela parte do paciente e sua família para a adesão ao tratamento oncológico.

É válido pontuar o quão necessário é o desenvolvimento da comunicação assertiva por parte dos profissionais, a fim de que as partes envolvidas recebam esclarecimentos devidos sobre o tratamento e minimizem distorções nas informações recebidas e inseguranças provenientes dessa problemática.

Outro método eficaz de intervenção que vem sendo ampliado graças às boas práticas e resultados que se tem observado seriam os trabalhos em grupos de apoio. Segundo Fernandes et al. (2010), a troca de experiências ocorre entre mulheres com a mesma doença, com sintomas se não iguais, pelo menos os mais semelhantes possíveis, transmitindo-lhes uma sensação de mais conformação e até aceitação.

Nos grupos de apoio, os compartilhamentos da rotina das integrantes, das dificuldades vivenciadas sejam na esfera da saúde ou em outro cenário e de assuntos corriqueiros oferecem o uso da expressão, da socialização, da empatia, do apoio e de esclarecimentos. Através dos encontros grupais propõe-se a criação de vínculo a partir de uma vivência pessoal singular, mas que possui fatores de semelhanças. A verbalização do sentido atribuído à experiência com o câncer, a possibilidade de compreensão e apoio revelam oportunidades de troca entre as mulheres, a partir da história de adoecimento de cada uma.

Podem ser usadas como técnicas grupais atividades voltadas para socialização, integração, liberdade de expressão, tais como oficinas educativas, rodas de conversas com temas relevantes para o processo de cura, visitas domiciliares, orientação aos familiares, campanhas que envolvam a comunidade, dentre outras.

O atendimento individual em psicoterapia se revela como um importante método de intervenção ao qual, as pacientes podem recorrer e encontrar acompanhamento psicológico, com fins de obterem meios adaptativos para trilhar caminhos mais férteis em seu tratamento. A atuação do psicólogo junto a essa população pode ser de grande valia. A literatura científica, inclusive, aponta que a maioria das pacientes com câncer de mama que se submete à psicoterapia durante o tratamento para a doença apresenta, além da atenuação de problemas psicológicos, como ansiedade, depressão e estresse, os seguintes benefícios: melhora da qualidade de vida e do estado geral de saúde, aumento da tolerância aos efeitos colaterais da terapêutica oncológica e maior controle dos sintomas físicos, dentre os quais dor, vômitos, náuseas e fadiga ( SPEIGEL, 1990; SPEIGEL, 1996; BURGUES et al., 2005).

Alguns recursos psicoterapêuticos podem ser utilizados com o objetivo de promover a expressão de conteúdos não conscientes do paciente e tratar de suas questões individuais durante seus atendimentos. A arteterapia como uso da arte para abertura ao canal da espontaneidade e comunicação de sentimentos, a musicoterapia com a aplicação de músicas, áudios terapêuticos, improvisação musical, canção escrita, técnicas de escuta e outras. Os trabalhos alicerçados pela poesia, contos e jogos, se revelam como práticas que apoiam no processo de ressignificação de identidade e adaptação à situação vivenciada pelo paciente.

Cabe ressaltar a importância da psicologia em se manter engajada na ampliação de trabalhos educativos para a prevenção do câncer de mama, visando a disseminar a educação na sociedade e minimizar os riscos relacionados a esse problema. Por fim, através de todas as técnicas apresentadas, o ponto focal do profissional de psicologia deve ser, primordialmente, promover nas pacientes o resgate da autoestima da feminilidade, sua capacidade de ressignificar sua história, fortalecer sua capacidade de adaptação, autonomia, responsabilidade de si e contribuição para promover mudança de si e em seu meio.

6. Resultados

Como resultados desse projeto de pesquisa foram identificados alguns exemplos de intervenções disponíveis na literatura para a sensibilização e o acompanhamento de pacientes submetidos à mastectomia. Foram encontrados métodos de atuação da psicologia por meio de trabalhos com grupos, psicoterapia individual, através do trabalho de educação e conscientização da sociedade para a prevenção do câncer de mama.

Desse modo, o papel da psicologia também foi evidenciado como um canal de comunicação entre pacientes e familiares, além de promover a conexão da equipe interdisciplinar e os integrantes do processo de mastectomia. Um ponto de atenção a ser ressaltado diz respeito aos transtornos psicológicos relacionados à cirurgia de mastectomia que foram identificados e que carecem de um maior cuidado por parte dos profissionais. As pacientes submetidas a este processo apresentam sinais de que são afetadas por transtornos psicológicos, tais como a depressão, baixa autoestima, isolamento, entre outros.

Observou-se que a atuação da psicologia em trabalhos relacionados às intervenções no processo de mastectomia continua sendo desenvolvida vagarosamente. Notou-se uma estagnação de trabalhos direcionados às práticas de abordagem ao paciente oncológico e à apresentação de novas intervenções psicoterapêuticas que podem ser realizadas, mas que não estão sendo estudadas com profundidade.

7. Considerações finais

A questão da mastectomia na atualidade vem sendo notada como um fator de complexidade e que requer um bom grau de contribuição acadêmica e de pesquisas para que se torne um tema com maiores discussões e novos modelos de trabalhos a serem pensados e implementados na área da saúde.

Percebe-se o grau de comprometimento emocional, social, relacional, laboral em um número elevado de mulheres que se submetem ao procedimento de retirada mamária. Devido a esses aspectos, o desafio da prática psicológica com as pacientes mastectomizadas permanece sendo o engajamento dos profissionais em se manterem promovendo o bem-estar das pacientes, equipe e familiares, a fim de estabelecer condições facilitadoras para um caminho de saúde da paciente.

O psicólogo que atua no processo de mastectomia revela que podem ser atribuídas formas e contribuições para que a mulher mastectomizada se sinta encorajada para se adaptar à sua nova condição devida, a partir de sua experiência com a enfermidade. Desse modo, a paciente poderá tornar-se aberta a perceber suas possibilidades reais, sua interação familiar e social, sendo fortalecida e ressignificada.

Vale salientar que a partir dos dados identificados nesse artigo, evidenciou-se uma oportunidade de investigação sobre a atuação da psicologia frente ao problema das mulheres mastectomizadas que não conseguiram ser beneficiadas pela lei de reposição mamária fornecida pelo governo. Percebeu-se que se torna primordial levar em consideração o papel e as contribuições da psicologia nesse processo para que haja continuidade e inovação nos avanços em prol da qualidade dos tratamentos e adesão a esses por parte de pacientes direcionadas ao tratamento oncológico, durante o qual serão submetidas à retirada da mama, e também favorecer a qualidade no prognóstico.

Por fim, este artigo apresentou dados relevantes para orientar os caminhos dos profissionais que almejam ingressar na área oncológica e não conhecem com clareza os desafios desse campo de atuação. Ressalta-se que a contribuição desse projeto também alcança aqueles que já atuam na área e sugere novas reflexões sobre a prática e discussões acerca dos assuntos apresentados, trazendo a possibilidade de novas construções para a psicologia oncológica.

Sobre os Autores:

Denyse da Costa Ferreira - Psicóloga e Gestora de Recursos Humanos. Pós Graduanda em Gestalt Terapia.

Deyseane Maria Araújo Lima - Psicóloga. Especialista em Educação Inclusiva e Educação a Distância. Formação em Gestalt Terapia, Formação em Arte Terapia, Formação em Gestalt Terapia com crianças e adolescentes. Mestre em Psicologia. Doutora em Educação Brasileira. Docente da graduação e pós-graduação em psicologia. 

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